改良扩大枕部入路切除对侧丘脑枕部肿瘤

摘要: 丘脑位置深在,周围毗邻重要结构,选择合适的手术入路处理丘脑病变极具挑战性。

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Ref: Iwami K, et al. J Neurosurg. 2017Jul;127(1):165-170. doi: 10.3171/2016.7.JNS16681. Epub 2016 Sep 30.


丘脑位置深在,周围毗邻重要结构,选择合适的手术入路处理丘脑病变极具挑战性。目前最常用的是Spetzler的枕部小脑幕入路,但存在不足,如内侧视野受大脑镰所限,过度牵拉枕叶可发生视觉障碍。因此,对处理丘脑枕部病灶十分困难。日本福岛医科大学医学院神经外科的Kenichiro Iwami等在尸头解剖研究的基础上,采取经枕入路切开小脑幕和大脑镰,扩大手术通道,切除1例丘脑海绵状血管畸形。结果发表于2017年7月的《J Neurosurg》。

 

40岁男性患者,主诉右侧偏瘫;MRI成像显示左侧丘脑1cm大小的海绵状血管畸形(CM)。诊断后第18天,突然症状加重,MRI显示病变增大至4cm(图1)。血管造影提示下矢状窦不充盈。入院手术,做右枕切口,取骨瓣。首先平行直窦切开右侧小脑幕,然后在直窦上方1cm 处平行切开大脑镰,最后电凝、结扎直窦(图2、3、4)。通过向上或向下牵开直窦,扩大大脑镰和小脑幕之间的空间,从倾斜角度观察和显露左侧丘脑,可以全面定位和处理丘脑枕部涉及中脑的病灶。

                           

图1. A、B、C和D为术前颅脑MRI成像显示,左丘脑枕部的海绵状血管畸形;E为DSA成像,示下矢状窦不显影;F为术后MRI成像提示,左丘脑枕部病灶消失。


图2. 手术切口部位。


图3. A.切开小脑幕;B.切开大脑镰,游离直窦;C.电凝、结扎直窦;D.将直窦向上方牵拉,显示左侧丘脑;E.切除病灶;F.该上述通道有效地暴露病灶外侧边缘。


图4. A.旁开直窦1cm切开小脑幕(绿色虚线),旁开直窦1cm切开大脑镰(红色虚线),结扎横断的直窦(红双线);B.切开右侧小脑幕、大脑镰和切断直窦后,直窦可以移位,显示左侧小脑幕;C.向上方牵移直窦(绿色箭头),显示左侧丘脑下部(红色长箭头);D.向下方牵移直窦,显示左侧丘脑上部(经红色长箭头);PCV=大脑前中央静脉;SS=直窦;TS=横窦;E.示意图表示经右侧枕部开颅暴露左侧丘脑;通过切开小脑幕和大脑镰后的斜向路线显露对侧丘脑后中部,减少对枕叶的牵拉。

 

作者设计的经枕入路切开小脑幕和大脑镰,扩大手术通道到达对侧丘脑,可以避免小脑蚓部的阻挡,术野之中暴露Galen静脉并得到有效保护。但是,该术式适用于下矢状窦汇流不良的患者,否则会出现与静脉梗阻相关的症状。


(复旦大学上海医学院Hai-bo Zhang编译,复旦大学附属华山医院王知秋教授审校,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审)


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